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談六經病“欲解時”及其臨床應用

2018年12月10日

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談六經病“欲解時”及其臨床應用


龍砂醫學


 來源: 作者:陶國水

  有關《傷寒論》六經病“欲解時”的問題,歷代醫家間有闡發,但論述的落腳點都是圍繞“欲解”,或闡其所主時辰,或釋其所解之因。例如清人柯韻伯認為“巳未為陽中之陽,故太陽主之”,“脾為陰中之至陰,故主亥、子、丑時”;張志聰認為“日西而陽氣衰,陽明之主時也,從申至戌上,乃陽明主氣之時,表里之邪欲出,必隨旺時而解”;陳修園認為六經之病欲解“亦可于其所旺時推測而知之”,主張“值旺時而解矣”。

  各家大都被“欲解”束縛,對“欲解”不解甚而癥反加重,或在“欲解時”突然出現一些病癥的情況未能深入思考。“欲解時”而病癥自解的情況臨床并不常見。全國統編教材《傷寒論講義》云:“論中六經皆有欲解時一條,因尚不能指導臨床,當存疑待考。”六經“欲解時”這一非常重要的理論成為無關緊要,研究《傷寒論》者對此多置而不論。

  龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授對《傷寒論》“六經”及其“欲解時”見解獨到,將“欲解時”釋為“相關時”,廣泛應用于臨床辨證施治過程中,取效卓著。今就筆者多年來與顧植山討論所聞,結合臨床實踐,酌加個人理解,概述如下。

【“六經辨證”實為“六律辨證”“六氣辨證”】

  《傷寒論》中本無“六經”之名,僅見太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病,是為三陰三陽“六病”。自宋人朱肱倡“六經”說始,后人以“六經”代稱三陰三陽“六病”,已為約定。

  柯韻伯《傷寒論翼·序言》說:“原夫仲景之六經,為百病立法。”惲鐵樵《傷寒論研究》言:“《傷寒論》第一重要之處為六經,而第一難解之處亦為六經,凡讀《傷寒》者無不于此致力,凡注《傷寒》者亦無不于此致力。”

  顧植山認為,討論“六經”實質,關鍵在對“三陰三陽”的理解,在對氣化“開闔樞”理論的掌握。張志聰《傷寒論集注·傷寒論本義》在闡述六經時言:“此皆論六氣之化本于司天在泉五運六氣之旨!”古人把天地間的盛衰變化理解為一種“橐”運動。老子《道德經》說:“天地之間,其猶橐龠乎?”橐運動一開一闔,出現“開、闔、樞”三種狀態。《素問·六節藏象論》說:“其生五,其氣三;三而成天,三而成地,三而成人。”故顧植山認為“三生萬物”之“三”是開、闔、樞而不是有些人講的天、地、人。陰陽各有開、樞、闔,就產生了“六氣”。《黃帝內經》命之曰太陽、少陽、陽明、太陰、少陰、厥陰。開闔(又稱“離合”)運動又與時間周期相關。《史記·歷書》:“以至子日當冬至,陰陽離合之道行焉。”

  橐運動產生“龠”律,古人通過“葭管飛灰”發現了時間周期的“六律六呂”。顧植山認為“六律六呂”是自然界萬古不變的基本“律”,《傷寒論》“六經”之所以能“鈐百病”,實因其遵循了時間周期的基本“律”,“六經”實即“六律”之意;“六經”之“經”是“經緯”之“經”。

圖1 開闔樞三陰三陽太極時相圖

  《素問·陰陽離合論》對開闔樞產生六氣的時空定位有完整的論述,可參圖示(見圖1)。結合“開闔樞”圖示看,太陽居東北寒水之位,時序“正月太陽寅”,故配寒水;太陰居西南坤土之位,時序長夏主濕,故配濕土;陽明居西北乾金之位,時序秋燥,故配燥金;厥陰居正東風木之位,時序屬春,故配風木;少陽居東南巽風生火之位,時序初夏,故配相火;少陰居太沖之地,雖正北寒水,但與正南君火子午相應,標陰而本火,故配君火。這樣“三陰三陽”與“六氣”的關系就明晰了(見圖2)。習慣講的“六經辨證”實質就是以“六律”“六氣”為標準的辨證法則,亦可稱“六律辨證”“六氣辨證”。

圖2 三陰三陽配六氣圖

【“六氣”理論指導經方確立仲景“醫圣”地位】

  宋以前方書眾多,當時與張仲景《傷寒論》齊名的尚有其他方書,如宋人孫兆等在校訂《外臺秘要·序》中指出“古之如張仲景、《集驗》與《小品》最為名家”;林億、高保衡在校訂《備急千金要方·后序》中指出“究尋于《千金方》中,則仲景之法十居其二三,《小品》十居其五六”。張仲景用三陰三陽“六氣”思想來指導經方的應用是張仲景在理論上最大的貢獻,抓住了“三陰三陽”,能提綱挈領,執簡馭繁。

  逮至北宋運氣學說成為顯學,北宋嘉祐二年宋政府編修院置校正醫書局,對經典古醫籍進行校正和刊刻印行,所校訂醫書中以“嘉祐八書”為代表,方書選定的是張仲景基于三陰三陽“六氣”理論創作的《傷寒論》,因此《傷寒論》脫穎而出,得到廣泛傳揚,張仲景“醫圣”的地位也由此確立。

“欲解時”是厘定分辨“六經”的時間節點】

  《傷寒論》中的辨證是多維度的,是“病脈證并治”,即辨病、辨脈、辨證相結合。辨“病”是辨三陰三陽,張仲景辨三陰三陽的一個重要特色是辨“欲解時”,通過“欲解時”來判斷三陰三陽的歸屬。

  脈、證是疾病所表現出來的“象”態,“開闔樞”是時相,“欲解時”是厘定分辨“六經”的時間節點,抓住這個節點,對于判定證候的六經歸屬具有特殊意義。惜乎仲景未詳述“欲解時”的臨床運用,后人不甚明了,致使千年以來鮮有和韻。

【六經病“欲解時”源于“開闔樞”時空定位】

  《傷寒論》六經病“欲解時”條文

  《傷寒論》六經病“欲解時”原文分載于第9條、193條、272條、275條、291條、328條。具體如下:“太陽病欲解時,從巳至未上”(9條);“陽明病欲解時,從申至戌上”(193條);“少陽病欲解時,從寅至辰上”(272條);“太陰病欲解時,從亥至丑上”(275條);“少陰病欲解時,從子至寅上”(291條);“厥陰病欲解時,從丑至卯上”(328條)。可參圖示(見圖3)。

圖3 六經病欲解時示意圖

  六經病“欲解時”實為“相關時”

  六經“欲解時”提出的是和三陰三陽相關的時間節點問題。顧植山對六經病“欲解時”的獨到見解為“相關時”。“相關時”不是“必解時”,可以“欲解”而“解”,也可以“欲解”而“不解”,還可能因“相關”而在該時間點出現一些癥狀的發生或加重。

  六經“欲解時”是依據《黃帝內經》“開闔樞”理論對三陰三陽的時空定位來確定的,參照“欲解時”判定證候的六經屬性,并據此遣方用藥,常取得良效甚至奇效,已經在臨床得到廣泛驗證。

【六經病“欲解時”臨床運用體會】

  厥陰病“欲解時”的特殊臨床意義

  對于厥陰病歷來爭議較多,近人陸淵雷指出,“厥陰病篇竟是千古疑案”,認為“無可研索”,甚至否定。柯韻伯則感嘆“六經以厥陰最為難治”。但運用欲解時理論后,我們發現臨床上厥陰病并非少見,治療也不復雜。

  依據厥陰病欲解時與厥陰的相關性,凡在夜間丑時(下半夜1點到3點)后癥狀出現或加重者,多考慮屬厥陰病,用厥陰的代表方烏梅丸治療,每能收到意外效果。近年來,筆者見到顧植山據厥陰病欲解時用烏梅丸治療的病種十分廣泛,包括盜汗、失眠、胃痛、咳嗽、哮喘、泄瀉、頭痛、無名背熱、肺癌、不孕癥等不下數十種,涉及肝、心、脾、肺、腎各系統多種疑難雜病,其臨床療效足以讓人嘆服此方的神奇。

  對于烏梅丸,清代傷寒大家舒馳遠曾評論此方“雜亂無章,不足為法”,甚至發出“烏梅丸不中之方,不論屬虛屬實,皆不可主也”;《湯頭歌訣》《醫方集解》等方書及現行通用的《方劑學》教材等都將烏梅丸列為“殺蟲劑”“驅蟲劑”的首方,忽略了其作為厥陰病主方的意義,使烏梅丸在膽道蛔蟲癥已少見的當代臨床中成了一張冷方。對六經“欲解時”的解讀,破解了對“千古疑案”厥陰病的認識,也激活了千古名方烏梅丸。

  為何厥陰病的“欲解時”運用機會更多呢?因厥陰為兩陰交盡,陰盡陽生,陰陽轉化之時。在六經傳變中,厥陰為病程演進的最后階段。把握住厥陰的時間節點,助推氣化由陰出陽,則疾病得愈。故厥陰病“欲解時”在臨床上運用機會最多。

  辨“欲解時”需結合平脈辨證整體分析才能更有把握

  顧植山認為,《傷寒論》不是簡單的辨證論治,而是通過辨證、辨脈、辨時相結合來達到辨病(確定病在三陰三陽的何經)的目的。其中看“欲解時”是張仲景辨時定經的重要特色。

  由于辨“欲解時”只是《傷寒論》辨六經病的方法之一,所以對“欲解時”的臨床運用不能刻板拘泥,還需結合平脈辨證整體分析才能更準確。例如用烏梅丸時若僅僅只依據“欲解時”,就會出現有時效果很好而有時又會沒有效的現象;若能結合《傷寒論》326條中“厥陰之為病,消渴,氣上沖心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止”所言,對同時伴有口渴、手足厥逆、寒熱錯雜等表現之一者使用,療效就更有把握。

  三陰經“欲解時”應用更注重其起始時點

  太陰、少陰病“欲解時”重疊于“子丑”;少陰、厥陰病“欲解時”重疊于“丑寅”;三陰經病“欲解時”共同重疊于“丑”時。如何把握三陰經的時間重疊問題?顧植山對三陰經病“欲解時”的應用經驗,認為每經欲解時的第一個時辰意義更大,即太陰病“欲解時”以亥時為要、少陰病“欲解時”以子時為要、厥陰病“欲解時”以丑時為要。

  筆者曾見顧植山治療一位盜汗病人王某,女性,53歲,自汗、盜汗5~6年,晝夜不停,汗如水洗,汗出身涼,肩背冷痛,夜間喉中干如撕裂,膝軟無力,大便黏滯。首診予當歸六黃湯合烏梅丸,盜汗未有明顯改善,復診詢知每至半夜子時起即盜汗,遂從少陰病“欲解時”治,施以黃連阿膠雞子黃湯,投劑輒愈。處方:炒黃連6克,炒黃芩10克,炒杭芍10克,紫油桂2克(后下),東阿膠10克(烊化),雞子黃1枚。

【六經病“欲解時”用之得當妙不可言】

  顧植山曾治療一位女性患兒,7歲,山東人,自2009年因鼻衄反復發作,伴全身皮下瘀斑,診斷為血小板減少性紫癜。患者血小板最低至3×109/L,多次住院給予激素沖擊、輸入血小板等對癥治療,患兒對激素治療不敏感。2012年6月16日,因血小板再次下降嚴重來診,時患兒大便偏干,時有鼻衄。顧植山詢問知其鼻衄常在下午發作,并有大便干,遂從“陽明病欲解時”治,予承氣湯法。處方:制大黃6克(后下),川厚樸6克,炒枳實8克,炙甘草6克,7劑。2012年6月27復診,奇跡發生了,服上方后患兒鼻衄未再發生,大便轉暢,諸癥平穩,復查血常規提示PLT:89×109/L。后以承氣湯等合方出入善后,病情穩定。

  筆者曾指導同道用“欲解時”理論治療一位特發性血小板減少性紫癜患者,患者為老年病患,有多種基礎病,血小板反復低下10余年,每1~3個月就需住院治療,反復用激素或丙種球蛋白沖擊治療,收效不佳。2014年10月再次住院,當時血小板12×109/L,患者有下半夜易醒的癥狀,醒后有口干、耳鳴,舌紅苔薄,脈象不詳,筆者根據“厥陰病欲解時”經驗,建議用烏梅丸原方,附片量小用3克,烏梅60克,頭煎藥睡前1~2小時服,2劑后,睡眠明顯改善、夜間不再醒、耳鳴消失,復查血常規PLT:25×109/L。1周后,再次復查PLT:60×109/L,此后間斷服藥,半年血象尚穩定,未再住院。

  有關六經病“欲解時”的臨床運用,實際上是基于運氣病機理論的實踐與深化,是基于對“開闔樞”時相、時機的把握,更能體現betway中醫天人相應的特色。基于六經病“欲解時”指導臨床可以有效提高臨床療效,值得深入探索和實踐。